Intolerância à lactose: nem toda é permanente

“Eu tomava leite sem problema nenhum, e agora até um pouco de queijo me deixa estufada.” Essa frase aparece com frequência no consultório, e geralmente vem acompanhada da suposição de que a intolerância à lactose surgiu do nada e vai durar para sempre. Nem sempre é verdade. Existem diferentes tipos de intolerância à lactose, com origens e prognósticos distintos, e uma parte relevante dos casos está ligada a um desequilíbrio intestinal que, uma vez corrigido, permite que a tolerância à lactose volte, ao menos parcialmente.

O que a lactase faz e por que ela falha

A lactose, o açúcar do leite, só é absorvida depois de ser quebrada em glicose e galactose pela lactase, uma enzima produzida pelas células que revestem a ponta das vilosidades do intestino delgado. Essa localização importa: é justamente a ponta da vilosidade a região mais exposta a qualquer agressão à mucosa, seja infecciosa, inflamatória ou por desequilíbrio da microbiota. Quando a mucosa intestinal sofre algum tipo de dano, a lactase costuma ser a primeira enzima a cair e a última a se recuperar. Quando a lactose não digerida chega ao intestino grosso, ela é fermentada pelas bactérias locais, o que gera gases, distensão, dor e alteração do hábito intestinal.

Nem toda intolerância à lactose é igual

A literatura reconhece quatro causas de má digestão da lactose. A deficiência congênita é rara, uma mutação genética identificada ainda nos primeiros meses de vida. A deficiência de desenvolvimento aparece em bebês prematuros, cuja lactase intestinal ainda não amadureceu, e é transitória. A forma primária, ou não persistência da lactase, é a mais comum no mundo: a produção da enzima, alta durante a amamentação, entra em declínio natural e geneticamente programado a partir da infância, em ritmo que varia bastante entre populações, e não se reverte. O quarto grupo é o que costuma gerar mais confusão: a intolerância secundária, ligada a doenças ou lesões que atingem a mucosa do intestino delgado, não a uma programação genética. É essa forma que concentra o maior potencial de reversão.

Por que a intolerância secundária costuma reverter

A intolerância secundária aparece quando algo agride a mucosa do intestino delgado e reduz temporariamente a produção de lactase: uma infecção como rotavírus ou giárdia, um episódio de disbiose, supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO), doença celíaca não tratada, doença inflamatória intestinal, cirurgia gastrointestinal ou até o uso de determinados medicamentos. Como a lactase depende da integridade da borda em escova da vilosidade, qualquer processo que machuque essa camada reduz a capacidade de digerir lactose, mesmo em quem nunca teve o problema antes. Corrigida a causa, seja tratando a infecção, reequilibrando a microbiota ou resolvendo o SIBO, a mucosa se regenera e a digestão da lactose tende a melhorar. Um ensaio clínico randomizado com pacientes intolerantes à lactose e sintomas persistentes mesmo em dieta sem lactose mostrou que um probiótico combinando Bifidobacterium longum e Lactobacillus rhamnosus reduziu significativamente distensão e constipação, além de enriquecer justamente os gêneros bacterianos envolvidos na digestão da lactose no intestino. Ou seja, atuar sobre a microbiota não é apenas uma hipótese teórica: já foi demonstrado clinicamente que ajuda.

O papel do SIBO no diagnóstico

Um ponto pouco discutido fora do consultório é que o SIBO pode, sozinho, gerar um resultado de teste de lactose “positivo” sem que exista de fato uma deficiência de lactase. Isso acontece porque o teste respiratório de hidrogênio mede a fermentação bacteriana do açúcar, e no SIBO essa fermentação já começa no intestino delgado, produzindo um pico precoce de hidrogênio que se parece com má absorção de lactose. Estudos mostram maior chance de resultado falso-positivo para lactose e sorbitol em pacientes com SIBO, o que reforça a importância de investigar o supercrescimento bacteriano antes de rotular alguém como intolerante à lactose de forma definitiva. Tratar o SIBO nesses casos pode, por si só, resolver o que parecia ser uma intolerância à lactose.

O que entra em uma avaliação que trata a causa

Diferenciação entre os tipos de intolerância, já que primária e secundária pedem condutas diferentes, uma com manejo de longo prazo, outra com potencial de reversão.

Investigação de SIBO e de disbiose antes de assumir que a lactose deve ser eliminada em definitivo.

Identificação e tratamento da causa de base, seja infecciosa, inflamatória ou relacionada à microbiota, para permitir a regeneração da mucosa.

Uso direcionado de probióticos com evidência específica para intolerância à lactose, não protocolos genéricos de prateleira.

Reintrodução gradual da lactose após o tratamento da causa, testando a tolerância real em vez de manter uma restrição permanente sem necessidade.

Se você passou a ter sintomas com laticínios depois de uma infecção intestinal, de um período de disbiose ou sem uma causa clara, vale investigar antes de assumir que o problema é definitivo. Em boa parte dos casos secundários, tratar a causa é o caminho para voltar a tolerar a lactose.

Referências científicas

SZILAGYI, A.; ISHAYEK, N. Lactose Intolerance, Dairy Avoidance, and Treatment Options. Nutrients, 2018.

VITELLIO, P. et al. Effects of Bifidobacterium longum and Lactobacillus rhamnosus on Gut Microbiota in Patients with Lactose Intolerance and Persisting Functional Gastrointestinal Symptoms: A Randomised, Double-Blind, Cross-Over Study. Nutrients, 2019.

PERETS, T. T. et al. Small Intestinal Bacterial Overgrowth May Increase the Likelihood of Lactose and Sorbitol but not Fructose Intolerance False Positive Diagnosis. Annals of Clinical and Laboratory Science, 2017.